拔牙禁忌症有哪些(拔牙三个月后恢复图)

双膦酸盐(BP)药物是20世纪80年代发展起来的一种新型骨吸收抑制剂。目前被广泛用作治疗破骨细胞活性增高引起的骨丢失的一线药物,包括骨质疏松症、骨髓瘤、恶性肿瘤溶骨性骨转移等。

然而,随着这些药物的广泛应用,相应的药物不良反应也相继出现。最近的实验证实,包括唑来膦酸在内的BP药物可能会导致颌骨坏死,这种现象被称为二磷酸盐相关的颌骨坏死(BONJ)。

前段时间,@牙科牙医吴斌分享了自己的经历-

拔牙禁忌症有哪些(拔牙三个月后恢复图)

今天,我们来看一个类似的案例

个案报告

患者,男,63岁。2009年,患者被确诊为前列腺癌,接受化疗。化疗时间从2010年12月开始,到2012年9月结束,化疗10次。每种化疗药物包括天青益泰(唑来膦酸)4 mg。

2012年10月,患者因14和16晚期牙周炎在外院分别进行了14和16次拔牙。由于各种原因,患者没有告知医生正在使用唑来膦酸。拔牙后伤口一直无法愈合,反复流脓,严重影响饮食和生活质量。

2012年12月考入南京大学医学院附属口腔医院颌面外科。见14号、15号、16号缺牙、拔牙伤口未愈合、骨面外露、触摸时明显疼痛、流脓、颊牙龈红肿(图1)。

锥形CT显示拔牙窝中的空缺陷及其周围的硬化阴影,提示骨质破坏(图2)。结合患者病史,确诊为BONJ。

入院后用抗生素、局部双氧水、生理盐水进行冲洗治疗,并切除部分坏死的上颌骨,取部分牙龈组织和骨骼进行检查。病理报告显示:(右上牙拔除,牙龈受伤)大量粒细胞浸润(图3);部分死骨可见炎性细胞浸润(右上拔牙的骨组织内)(图4,图5)。一周后,患者逐渐好转出院。经过六个月的追踪,他没有抱怨不适。

什么药物会导致颌骨坏死?

1.双膦酸盐药物

双膦酸盐是合成的焦磷酸盐类似物,可以抑制骨吸收和血管生成。迄今为止,它们已被广泛用于治疗骨质疏松症、与恶性肿瘤相关的高钙血症、实体瘤的骨转移和多发性骨髓瘤的溶骨性病变。除了轻微的胃肠道刺激,之前很少有严重副作用的报道,一度被认为是安全性很高的药物。2003年,Marx等人首次揭示了36例患者在使用帕米膦酸二钠和唑来膦酸(Zometa)后出现不同程度的缺血性颌骨坏死。因此提出了药物相关性颌骨坏死的概念。

根据分子结构的不同,双膦酸盐可分为无氮和含氮两大类。

前者代表药物有氯屈膦酸二钠、依替膦酸二钠、替鲁膦酸二钠等,多为第一代药物;后者代表药物有唑来膦酸、阿仑膦酸钠、帕米磷酸二钠等,多为第二和第三代药物,目前在临床应用广泛,其中唑来膦酸是第三代双膦酸盐类药物中效用最强的药物,被批准用于治疗乳腺癌、多发性骨髓瘤、高钙血症、变形性骨炎及其他恶性肿瘤的骨转移。

双膦酸盐进入体内后,约50%沉积在骨骼中,其余随尿液排出体外。药物半衰期很长,如注射用5 mg唑来膦酸,一年注射一次即可。

2.迪诺单抗

地诺单抗是核因子κ B受体激活剂的配体抑制剂,是一种完全人源化的单克隆抗体。该药物能阻止核因子κ B受体激活剂配体与其受体的结合,抑制破骨细胞介导的骨吸收,增加骨强度,主要用于治疗骨质疏松和实体瘤骨转移。与双膦酸盐不同,该药不在骨上沉积,停药后6个月内对骨吸收的抑制作用明显减弱。

3.其他的

其他血管生成抑制剂包括舒尼替尼、索拉非尼、贝伐单抗和西罗莫司。

这些药物可以抑制肿瘤的生长和转移,用于治疗多种肿瘤,如乳腺癌、肺癌、肾癌、肝癌和卵巢癌。

诊断和治疗

现在BONJ普遍使用美国口腔颌面外科协会的诊断标准:

或者以前使用过BP;下颌暴露已持续8周以上;颌骨没有接受放疗。可分为三个临床阶段:第一阶段有死骨但无明显临床症状;ⅱ期病变局限于牙槽骨内,死骨外露,有红肿疼痛等感染症状,可有或无口内瘘;ⅲ期病变超出牙槽骨出现死骨,伴有疼痛和感染,至少伴有病理性骨折、口外瘘、骨质溶解和下颌骨下缘或窦底破坏。

按照这个标准,诊断BONJ并不困难。目前BONJ的发病机制尚不清楚,有人认为可能与BP药物抑制破骨细胞功能、诱导凋亡、微血管栓塞、创伤、感染等因素有关。据相关文献报道,静脉注射和口服BONJ的发生率分别为1%和0。002%。

目前,BONJ还没有理想的治疗方法。临床上主要采用刮死骨、冲洗伤口、高压氧等方法治疗。然而,疗效并不确切,且有相当比例的患者病情持续,因此BONJ重在预防。

我认为,主要的预防方法有:

在使用BP 药物治疗前应当接受口腔检查,及早拔除病灶牙以免感染扩散至颌骨; 尽量避免静脉给BP 药物;对于必须接受口腔治疗的BP 药物使用者,治疗前一定要详细询问病史、做好评估,告知患者可能引起BONJ 的风险。

有学者认为,由于BP的药物半衰期较长,停药一段时间后仍可发生颌骨坏死,治疗后应定期进行口腔随访。

总之,BONJ一旦发生,没有确切的治疗方法,一定不能贸然治疗,否则后果很严重,容易引发医疗纠纷。

随着BP药物的广泛使用,牙医必须警惕BONJ,避免因口腔治疗引起的BONJ。在询问拔牙禁忌症时,除了询问常规血压、心脏病、血液病等。,一定要问清楚患者是否在服用泽泰、依替膦酸盐、氯膦酸盐、帕米膦酸盐、阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸等药物。记住!

参考资料:

1.吴斌口腔牙医微博:2019-07-01

2.李春雷,彭鑫,药物相关性颌骨坏死的诊断和治疗

3.盛璐,温建民,童欣,磷酸氢二钠相关性颌骨坏死1例并文献复习

4.黄如冰,,林,“双磷酸盐致颌骨坏死12例临床分析”

“感谢以上作者”

结束

编辑|茄子嘴图片|网络

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